FEDERATION FRANCAISE DE TAEKWONDO ET DISCIPLINES ASSOCIEES

Comité Régional de Taekwondo P.A.C.A.

DEMANDE DE PASSEPORT SPORTIF
SAISON 2005-2006

A retourner, avec 2 photos d’identité, et votre règlement à l’ordre du C.R.T. PACA

A l'adresse suivante :
C.R.T. PACA - Mme Martine STANCZAK – 12 rue d’Albert 13080 LUYNES

A remplir en lettres capitales d’imprimerie

NOM : -----------------------------------------------------------------

PRENOM : ---------------------------------------------------------

ADRESSE : --------------------------------------------------------

N° : --------------------------------------------------------------------

Rue, chemin, Bd, Av., Allée : ----------------------------------

Code postal :-------------------------------------------------------------------

Ville : --------------------------------------------------------------------------------

DATE DE NAISSANCE :-------------------------------------

LIEU DE NAISSANCE :---------------------------------------

NATIONALITE: ---------------------------------------------------

PROFESSION : -------------------------------------------------

CLUB D’APPARTENANCE (adresse complète et numéro de téléphone) :

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NOM DE L’ENSEIGNANT :---------------------------------------------------------------------------------------------

DATE DE LA PRESENTE DEMANDE :--------------------------------------

(Validité du passeport : 8 ans)

Signature du demandeur
(ou du responsable légal pour les mineurs)

PREMIERE DEMANDE:
RENOUVELLEMENT:

Conditions de règlement et d’expédition des passeports sportifs :